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都道府県: （例：神奈川県）
市区: （例：横浜市港南区）
町村番地: （例：日限山4-4-9）
建物棟号:（例：言葉の森ビル103）
お名前（姓）：（例：森野）
お名前（名）（例：一郎）
ふりがな（姓）：（例：もりの）
ふりがな（名）（例：いちろう）
連絡先電話番号：（例：045-353-9061）（必須）
生年月日：
年（例：1962（年））
月（例：02（月））
日（例：10（日））

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受講料振込み先：三井住友銀行港南台支店普通 6599615 株式会社言葉の森
一括払い：２２０，０００円
お振込み完了後、教材をお送りします。
（クーリングオフ期間として、受講を開始してから１ヶ月以内に受講を取り消される場合は、教材費の実費を除き、受講料はいただきません。）

海外にお住まいの方の場合
・海外にお住まいの方のご住所は、ひとこと欄にご記入ください。
・海外にお送りする場合、送料がかかります。（EMS便の海外送料 +2,000円程度）
・EMS便が使えない場合、又は教材が到着しない場合は、ウェブでごらんいただくようになります。
・海外にお住まいで、日本国内の住所に教材をお送りすることもできます。
・海外への送付を希望される場合は、チェックを入れてください。→

ひとこと：

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